Historische Vereniging Hardenberg en omgeving
Voorstraat 34
7772 AD Hardenberg
t.a.v. secretaris

---

 

Naam:

Straat:

Postcode:

Woonplaats:

Bank/Giro reknr.:

E-mail:

Hierbij machtig ik de Historische Vereninging Hardenberg en omgeving tot het jaarlijks afschrijven van het verschuldigde lidmaatschapsgeld

Handtekening: